远藤久夫：超老龄国家日本的医疗制度改革

 　　日本人口发展与医疗费用的现状及趋势

　　1967年日本总人口首次超过1亿，2010年达到最高值1.28亿，之后开始逐渐减少，据推算到2053年将减少到1亿以内。比总人口减少更严峻的，是总人口中老年人口所占比率上升和年轻人口所占比率下降。75岁及以上(高龄老年人)人口占比2015年为12.8%，2065年将上升到25.5%。相反，64岁以下人口占比2015年为73.3%，2065年将减少到61.6%。

　　高龄老年人的增加将导致医疗费用的上升和老年人医疗需求的扩大。而正在工作人口的减少又带来公共医疗保险的财政负担。这是日本需要进行医疗制度改革的一大原因。

　　日本人均医疗费用从0～4岁开始随着年龄的增加而减少，15～19岁时减少到最低水平，之后随着年龄的增加而增多。2014年，64岁以下人均医疗费的平均值为18.0万日元，而低龄老年人(65～74岁)平均值为55.4万日元，高龄老年人(75岁以上)平均值为90.7万日元。今后，日本总人口虽然在减少，但高龄老年人口将持续增多，因此医疗费用的增加不可避免。

　　1995～2015年日本每年的医疗和护理费用的合计上升率超过了GDP的增长率。在GDP负增长的年份也不会出现医疗和护理费用负增长的现象。决定医疗费用和护理费用的主要因素是老龄化、人口、医护技术的发展、经济增长率等。在这20年间，因经济的低增长率，日本采取了抑制医疗费的政策，但效果很不明显，没有充分抑制因老龄化、技术水平的进步而导致的费用增加问题，医疗护理费用占GDP的比率从1995年的5.22%上升到2015年的9.81%。

　　2016年，日本总医疗费占GDP的比率为10.9%，排在美国(17.2%)、瑞士(12.4%)、德国(11.3%)、瑞典(11.0%)、法国(11.0%)之后，居世界第六位。一直以来，日本医疗制度的高质量及分配的公平性在世界上得到很高的评价。虽然日本老龄化程度世界第一，但医疗费用占GDP的比率为世界第六水平，这并不是很高的水平，可以认为日本正推行非常有效的医疗。

　　日本老龄化率从1980年到2013年增加了16%，而社会支出对GDP的比大约增长了13%。2013年，日本老龄化率达到了25%的高水平，社会支出对GDP的比为24%。老龄化率低于日本的德国、瑞典、法国的社会支出对GDP的比远远高于日本。由此可见，考虑到老龄化率的因素，日本社会保障支付规模比欧洲各国要小很多。

　　一般认为日本社会保障制度偏重于养老金、医疗、护理等与老年人密切相关的领域。随着老龄化的加剧，日本社会保障支付费将会膨胀到怎样的程度呢?2018年，日本政府公布了社会保障支付费的今后趋势。2018年，社会保障支付费对GDP的比为21.5%，到2025年和2040年将分别上升到22%和24%。2040年的24%与目前的德国是同等水平，而略低于目前法国和瑞典的水平。这一预测否定了老龄化不断加剧的日本2040年社会保障支付费对GDP比率将上升到世界未曾有过的水平的顾虑。

　　2018年，在日本社会保障支出中医疗占7.0%、护理占1.9%、养老金占10.1%。到2025年医疗所占的比率将增加到7.5%、护理为2.3%、养老金为9.3%;2040年将分别为8.6%、3.1%、9.3%。2040年的给付额分别是2018年的1.7倍(医疗)、2.4倍(护理)、1.3倍(养老金)。养老金倍率(1.3倍)小的主要原因在于养老金保费有上限。所以，如果工作人口相对老年人口大幅度减少，就会减少养老金支付额度，养老金支付总额也就不会增多。

　　护理倍率(2.4倍)高于医疗倍率(1.7倍)的原因在于高龄老年人的增多。高龄老年人(75岁及以上)的人均医疗费是低龄老年人(65～74岁)的1.6倍，而高龄老年人的人均护理费是低龄老年人的10倍。今后，随着高龄老年人口数的增多，护理保险面临的可持续问题更为严峻。

　　日本医疗制度改革的方向

　　在少子老龄化背景之下，日本正在进行两个方向的医疗制度改革：一是构筑适合老年人的医疗提供体制，二是抑制医疗费用的上升。

　　老年人特别是高龄老年人(75岁及以上)，与非老年人(60岁以下)的疾病特征有所区别，因此高龄老年人所需求的医疗形态也有所不同。

　　非老年人的疾病主要具有急性疾患、特定脏器疾病、恰当治疗可以治愈等特征，因此非老年人需要的医疗是集中投入医护人员、医疗器材等医疗资源，尽早治愈使其回归社会的医疗。非老年人医疗最好以医院为中心进行，是只在医院应对的“医院完结型医疗”。

　　而老年人特别是高龄老年人的疾病特征是慢性疾患、多脏器疾患、年老而不能完全治愈的疾病等。这些疾病特征很难完全治疗，因此对老年人的医疗主要是缓解症状，尽量抑制伴随老化的肢体功能衰竭，即“治疗及维持”的医疗。而且老年人的医疗不是“通过治疗完全治愈”，很难明确区分长期化“治疗”和“疗养生活”的不同。因此，适合高龄老年人的医疗形式，是以居家疗养为主维持日常生活的同时，根据患病情况接受社区医疗及护理服务的“地区完结型医疗”。为此，应充实“居家医疗”和“护理体制”，并构筑紧密连接地区医疗和护理资源的“地区综合护理体系”。日本正在全国范围内促进该体系的建设。

　　医疗改革的又一个目标是抑制医疗费用的增加。随着老龄化和医疗技术的进步，医疗费用的增加是不可避免的。但是，因主要承担医疗费用的在职人口的减少，抑制医疗费用增加的比率非常重要。

　　抑制医疗费用增加一种方式是医疗价格调控，包括提高患者个人负担的费用和降低医疗服务的公定价格(诊疗报酬)水平两个方面。

　　提高个人负担的费用是抑制医疗需求的一种方式。在过去20年间，日本以正在工作的人为中心提高了患者个人所承担的费用。7～69岁之间的人自己承担比率增加到30%(0～6岁为20%)。老年人个人所承担的部分(70～74岁为20%、75岁及以上为10%，老年人收入与正在工作人同等时则承担30%)低于年轻人的水平。因此，随着老年人口的增多，全体国民个人所承担的比率降低。在这种情况下，提高老年人个人所负担的费用成为重要的探讨事项，但事实上这很难得到国民的理解。

　　调控医疗价格的又一种方式是降低医疗服务的公定价格(诊疗报酬)水平，又称为诊疗报酬修定，每两年进行一次。但这种做法有可能恶化医疗机构的经营，抑制必要的医疗供给，因此需要充分的全面考虑。

　　抑制医疗费用的增加方面也有直接参与医疗提供、改善非效率性医疗的方式。但这种方式还存在降低医疗质量、过度抑制患者使用医疗等的副作用。其中，促进使用仿制药(由其他公司生产的专利过期药品，虽是同一种成分，但因没有负担研发费用，所以价格低廉)是既保证医疗质量，又抑制医疗费用上涨的一种有效手段。日本仿制药使用率在发达国家中处于较低水平，2005年只有32.5%。通过诊疗报酬等方式促进仿制药的使用，也提高了其使用率，2017年达到65.8%。政府计划到2020年的时候将仿制药的使用率提高到80%的水平。

　　除了通过医疗价格和参与提供体制的方式调控医疗费用之外，还有另外的不同方式，就是通过预防、健康增进活动减少疾病，并以此抑制医疗需求。近年来，日本非常积极地推行这类政策。

　　今后，日本的高龄老年人将继续增加，工作人口继续减少。因此有必要进行适合高龄老年人的医疗提供体制的构筑。主要以医院急性期治疗为中心的“医院完结型医疗”应向为以居家医疗为中心、地区医疗及护理等资源网络化的“地区完结型医疗”或“地区综合护理系统”转换。针对因老年人口增加而不断上升的医疗费用问题，正在采取各种抑制措施，在提高个人负担、诊疗报酬负向修定的基础上，最近开始尝试通过预防、健康增进措施减少疾病;把着力点放到运用大数据提高医疗、护理、预防的效果和效率上。

　　(作者为日本国立社会保障·人口问题研究所所长。丁英顺译)

 　　日本人口发展与医疗费用的现状及趋势

　　1967年日本总人口首次超过1亿，2010年达到最高值1.28亿，之后开始逐渐减少，据推算到2053年将减少到1亿以内。比总人口减少更严峻的，是总人口中老年人口所占比率上升和年轻人口所占比率下降。75岁及以上(高龄老年人)人口占比2015年为12.8%，2065年将上升到25.5%。相反，64岁以下人口占比2015年为73.3%，2065年将减少到61.6%。

　　高龄老年人的增加将导致医疗费用的上升和老年人医疗需求的扩大。而正在工作人口的减少又带来公共医疗保险的财政负担。这是日本需要进行医疗制度改革的一大原因。

　　日本人均医疗费用从0～4岁开始随着年龄的增加而减少，15～19岁时减少到最低水平，之后随着年龄的增加而增多。2014年，64岁以下人均医疗费的平均值为18.0万日元，而低龄老年人(65～74岁)平均值为55.4万日元，高龄老年人(75岁以上)平均值为90.7万日元。今后，日本总人口虽然在减少，但高龄老年人口将持续增多，因此医疗费用的增加不可避免。

　　1995～2015年日本每年的医疗和护理费用的合计上升率超过了GDP的增长率。在GDP负增长的年份也不会出现医疗和护理费用负增长的现象。决定医疗费用和护理费用的主要因素是老龄化、人口、医护技术的发展、经济增长率等。在这20年间，因经济的低增长率，日本采取了抑制医疗费的政策，但效果很不明显，没有充分抑制因老龄化、技术水平的进步而导致的费用增加问题，医疗护理费用占GDP的比率从1995年的5.22%上升到2015年的9.81%。

　　2016年，日本总医疗费占GDP的比率为10.9%，排在美国(17.2%)、瑞士(12.4%)、德国(11.3%)、瑞典(11.0%)、法国(11.0%)之后，居世界第六位。一直以来，日本医疗制度的高质量及分配的公平性在世界上得到很高的评价。虽然日本老龄化程度世界第一，但医疗费用占GDP的比率为世界第六水平，这并不是很高的水平，可以认为日本正推行非常有效的医疗。

　　日本老龄化率从1980年到2013年增加了16%，而社会支出对GDP的比大约增长了13%。2013年，日本老龄化率达到了25%的高水平，社会支出对GDP的比为24%。老龄化率低于日本的德国、瑞典、法国的社会支出对GDP的比远远高于日本。由此可见，考虑到老龄化率的因素，日本社会保障支付规模比欧洲各国要小很多。

　　一般认为日本社会保障制度偏重于养老金、医疗、护理等与老年人密切相关的领域。随着老龄化的加剧，日本社会保障支付费将会膨胀到怎样的程度呢?2018年，日本政府公布了社会保障支付费的今后趋势。2018年，社会保障支付费对GDP的比为21.5%，到2025年和2040年将分别上升到22%和24%。2040年的24%与目前的德国是同等水平，而略低于目前法国和瑞典的水平。这一预测否定了老龄化不断加剧的日本2040年社会保障支付费对GDP比率将上升到世界未曾有过的水平的顾虑。

　　2018年，在日本社会保障支出中医疗占7.0%、护理占1.9%、养老金占10.1%。到2025年医疗所占的比率将增加到7.5%、护理为2.3%、养老金为9.3%;2040年将分别为8.6%、3.1%、9.3%。2040年的给付额分别是2018年的1.7倍(医疗)、2.4倍(护理)、1.3倍(养老金)。养老金倍率(1.3倍)小的主要原因在于养老金保费有上限。所以，如果工作人口相对老年人口大幅度减少，就会减少养老金支付额度，养老金支付总额也就不会增多。

　　护理倍率(2.4倍)高于医疗倍率(1.7倍)的原因在于高龄老年人的增多。高龄老年人(75岁及以上)的人均医疗费是低龄老年人(65～74岁)的1.6倍，而高龄老年人的人均护理费是低龄老年人的10倍。今后，随着高龄老年人口数的增多，护理保险面临的可持续问题更为严峻。

　　日本医疗制度改革的方向

　　在少子老龄化背景之下，日本正在进行两个方向的医疗制度改革：一是构筑适合老年人的医疗提供体制，二是抑制医疗费用的上升。

　　老年人特别是高龄老年人(75岁及以上)，与非老年人(60岁以下)的疾病特征有所区别，因此高龄老年人所需求的医疗形态也有所不同。

　　非老年人的疾病主要具有急性疾患、特定脏器疾病、恰当治疗可以治愈等特征，因此非老年人需要的医疗是集中投入医护人员、医疗器材等医疗资源，尽早治愈使其回归社会的医疗。非老年人医疗最好以医院为中心进行，是只在医院应对的“医院完结型医疗”。

　　而老年人特别是高龄老年人的疾病特征是慢性疾患、多脏器疾患、年老而不能完全治愈的疾病等。这些疾病特征很难完全治疗，因此对老年人的医疗主要是缓解症状，尽量抑制伴随老化的肢体功能衰竭，即“治疗及维持”的医疗。而且老年人的医疗不是“通过治疗完全治愈”，很难明确区分长期化“治疗”和“疗养生活”的不同。因此，适合高龄老年人的医疗形式，是以居家疗养为主维持日常生活的同时，根据患病情况接受社区医疗及护理服务的“地区完结型医疗”。为此，应充实“居家医疗”和“护理体制”，并构筑紧密连接地区医疗和护理资源的“地区综合护理体系”。日本正在全国范围内促进该体系的建设。

　　医疗改革的又一个目标是抑制医疗费用的增加。随着老龄化和医疗技术的进步，医疗费用的增加是不可避免的。但是，因主要承担医疗费用的在职人口的减少，抑制医疗费用增加的比率非常重要。

　　抑制医疗费用增加一种方式是医疗价格调控，包括提高患者个人负担的费用和降低医疗服务的公定价格(诊疗报酬)水平两个方面。

　　提高个人负担的费用是抑制医疗需求的一种方式。在过去20年间，日本以正在工作的人为中心提高了患者个人所承担的费用。7～69岁之间的人自己承担比率增加到30%(0～6岁为20%)。老年人个人所承担的部分(70～74岁为20%、75岁及以上为10%，老年人收入与正在工作人同等时则承担30%)低于年轻人的水平。因此，随着老年人口的增多，全体国民个人所承担的比率降低。在这种情况下，提高老年人个人所负担的费用成为重要的探讨事项，但事实上这很难得到国民的理解。

　　调控医疗价格的又一种方式是降低医疗服务的公定价格(诊疗报酬)水平，又称为诊疗报酬修定，每两年进行一次。但这种做法有可能恶化医疗机构的经营，抑制必要的医疗供给，因此需要充分的全面考虑。

　　抑制医疗费用的增加方面也有直接参与医疗提供、改善非效率性医疗的方式。但这种方式还存在降低医疗质量、过度抑制患者使用医疗等的副作用。其中，促进使用仿制药(由其他公司生产的专利过期药品，虽是同一种成分，但因没有负担研发费用，所以价格低廉)是既保证医疗质量，又抑制医疗费用上涨的一种有效手段。日本仿制药使用率在发达国家中处于较低水平，2005年只有32.5%。通过诊疗报酬等方式促进仿制药的使用，也提高了其使用率，2017年达到65.8%。政府计划到2020年的时候将仿制药的使用率提高到80%的水平。

　　除了通过医疗价格和参与提供体制的方式调控医疗费用之外，还有另外的不同方式，就是通过预防、健康增进活动减少疾病，并以此抑制医疗需求。近年来，日本非常积极地推行这类政策。

　　今后，日本的高龄老年人将继续增加，工作人口继续减少。因此有必要进行适合高龄老年人的医疗提供体制的构筑。主要以医院急性期治疗为中心的“医院完结型医疗”应向为以居家医疗为中心、地区医疗及护理等资源网络化的“地区完结型医疗”或“地区综合护理系统”转换。针对因老年人口增加而不断上升的医疗费用问题，正在采取各种抑制措施，在提高个人负担、诊疗报酬负向修定的基础上，最近开始尝试通过预防、健康增进措施减少疾病;把着力点放到运用大数据提高医疗、护理、预防的效果和效率上。

　　(作者为日本国立社会保障·人口问题研究所所长。丁英顺译)